Угловой штамп
Директору 
педагогического института ВятГУ
Г.И. Симоновой
организации

Заявка организации-соискателя
на присвоение статуса региональной инновационной площадки

1.	 Сведения об организации-заявителе

Полное наименование		
Адрес организации-заявителя		
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя		
Телефон, факс, адрес электронной почты, сайт		
Дата и номер документа с решением органа самоуправления организации-заявителя на участие в реализации проекта		

2.	 Сведения о проекте организации-заявителя

Название проекта, ссылка на посвященный проекту раздел официального сайта организации-заявителя в сети Интернет	
	
Основная идея (идеи), цели и задачи предлагаемого проекта	
	
Краткое обоснование его значимости для развития региональной системы
образования	
	
Срок реализации проекта	
	
Основные потребители (организации, группы граждан) результатов проекта	
	
Перспективы развития проекта	
	
Краткое описание ожидаемых результатов (продуктов) проекта	
	
Ожидаемые изменения, оценка эффективности проекта	
	
Предложения по распространению и внедрению результатов проекта	
	в массовую практику		
	
Планируемое публичное представление результатов проекта	
Тема	Мероприятие	Сроки	Форма	Уровень	

3. Кадровое обеспечение проекта

Ф.И.О.
сотрудника	Должность, ученая степень 
(при наличии), 
ученое звание (при наличии),
 квалификационная категория	Функционал сотрудника в
проекте организации- заявителя	

4. План реализации проекта

Задача	Сроки реализации	Результат (конечная продукция)	

Руководитель организации подпись ФИО 
МП